"Declaro para os fins previstos na legislação tributária do Estado de Minas Gerais, especialmente para autorização de uso de ECF em demonstração de funcionamento que no dia ...../...../....... executamos a inicialização do ECF marca ................., modelo ....................., versão ........................, número de fabricação ........................... (indicar o nº completo conforme consta nas leituras emitidas pelo ECF) de propriedade da empresa ........................................................, CNPJ: ............................., em conformidade com as disposições normativas que regulamentam a utilização de ECF para demonstração de funcionamento."

Observações:

- registrar outras informações que julgar necessárias

- identificar a empresa declarante (interventora ou fabricante do ECF)

- identificar o responsável pela empresa que assina a declaração (nome e nº do documento de identidade e do CPF)